套细胞淋巴瘤有哪些临床和病理特点?为什么说套细胞淋巴瘤具有「两面性」?Cyclin D1阳性的一定是套细胞淋巴瘤吗?这些问题的答案将在文中揭晓。

基本概念

套细胞淋巴瘤(Mantle cell lymphoma，MCL)是一种成熟的B细胞淋巴瘤;绝大多数有t(11;14)(q13;q32)易位，引起Cyclin D1过表达。

通常由形态一致的小至中等大小淋巴样细胞组成，细胞核不规则;5%-10%表现为母细胞或多形性等侵袭性变型;肿瘤兼具侵袭性淋巴瘤进展迅速和惰性淋巴瘤不可治愈的双重特点。

细胞周期蛋白D1(cyclin D1)是一种由人类CCND1基因(位于11q13上)所编码的蛋白;是细胞周期调节因子之一，主要功能是促进细胞增殖。

除MCL外，许多其他系统的肿瘤也可过表达;正常B淋巴细胞一般不表达;当CyclinDl表达失控时，将引起细胞增殖失调，导致肿瘤发生。

发病机制

MCL可能的细胞起源是套区幼稚的前生发中心B细胞;MCL的遗传学基础是染色体t(11;14)(q13;q32)异常，导致CCND1基因与免疫球蛋白重链(IGH)易位，见于95%以上的MCL患者。

该遗传学异常引起Cyclin D1核高表达，导致细胞周期紊乱，加速细胞周期中G1期至S期的进展，促进细胞增殖，从而促使肿瘤发生。

小于5%的MCL患者缺乏t(11;14)(q13;q32)易位，Cyclin D1阴性，但常伴有Cyclin D2或Cyclin D3过表达，55%可伴有CCND2基因重排，主要与免疫球蛋白轻链基因发生易位。

临床特征

发病频率：相对少见;占所有非霍奇金淋巴瘤2.5%-10%。

好发人群：好发于中老年人，高峰年龄60-70岁;男性多见，男女比例2：1。

好发部位：75%首先表现为淋巴结肿大;25%首先为结外病变;4%到15%表现为单纯结外受累;

结外部位常见胃肠道和Waldeyer环等;累及胃肠道者可表现为多发淋巴瘤样息肉病;Waldeyer环包括鼻咽部淋巴结和扁桃体。

临床表现

全身多发淋巴结肿大;80%患者处于临床晚期(III-IV期);常见外周血受累;常见骨髓受累;常见肝脾肿大;部分有B症状。

患者预后：大多数有很强侵袭性，难以治愈;不同治疗方案的中位生存期约3-5年;母细胞型表现较强的侵袭性病程;MCL可能向母细胞样或多形性变型转化;MCL罕见向DLBCL转化。

补充说明：多发性淋巴瘤样息肉病(Multiple lymphomatous polyposis，MLP)可以发生于多个部位，从食管到直肠，以回盲部常见，但全消化道受累少见。

内镜表现：带蒂或不带蒂的多发性息肉样肿物，突出于粘膜表面，直径从2mm至数厘米不等，可累及单个或多个肠段，病变肠段间正常粘膜可有可无。

病理表现：以套细胞淋巴瘤(MCL)最多见，少数病例为滤泡性淋巴瘤(FL)或MALT淋巴瘤。其中MCL 的预后最差，FL 次之 , MALT 淋巴瘤预后相对较好。

临床分期

目前医学界通常会按照Ann Arbor在1966年提出的临床分期方案，将淋巴瘤分成Ⅰ-Ⅳ期。MCL患者大多数处于临床晚期(III-IV期);

病理特征

1、结构特征

经典：淋巴结正常结构通常消失;

可有三种生长模式：弥漫>结节>套区模式;上述三种模式可单独出现或混合存在;部分病例可见散在血管壁玻璃样变性;可见散在上皮样组织细胞，呈「满天星」样;可见散在FDC细胞;缺乏上皮样肉芽肿;缺乏假增殖中心。

少见：可能合并第二种淋巴瘤，例如滤泡性淋巴瘤、CLL/SLL、脾脏和淋巴结边缘区淋巴瘤、浆细胞瘤和霍奇金淋巴瘤。

2、细胞特征

经典：肿瘤细胞为小-中等大小淋巴样细胞;细胞形态较单一;细胞核不规则(稍不规则到明显不规则);胞浆稀少，类似中心细胞;细胞核染色质较均匀，比小淋巴细胞染色浅;

核仁不明显;核分裂像通常<1-2个/HPF;缺乏前淋巴细胞和副免疫母细胞。

少见：肿瘤细胞以小圆形细胞核为主，似CLL/SLL;出现胞质丰富、苍白的边缘区或单核样细胞;肿瘤细胞呈母细胞样(中心母或免疫母);肿瘤细胞大小不一，形态多样(多形性);可能表现出局灶向成熟浆细胞分化;肿瘤细胞内偶尔可出现Dutcher小体;肿瘤细胞可能显示较高核分裂像。

3、免疫组化

全B细胞标志物：阳性;

CD5：阳性;

Cyclin D1：阳性;

IgM或IgD：阳性;

BCl2：阳性;

CD43：通常阳性;

SOX11：通常阳性;

CD23：大多阴性(少数阳性);

CD10和BCL6：通常阴性(偶有阳性);

CD21可显示FDC，通常稀疏、分散;

Ki-67平均20%，母细胞样型较高。

补充说明：

全B细胞标记物常见有CD19、CD20、CD22、PAX5和CD79a等;少数MCL的CD5阴性，主要见于小细胞形和SOX11阴性MCL;Cyclin D1并非MCL特有，可表达Cyclin D1的其他肿瘤包括：

①CLL/SLL(主要在假增殖中心);

②毛细胞白血病;

③骨髓瘤/浆细胞瘤(部分病例中弱表达);

④脾边缘区淋巴瘤(偶有表达);

⑤弥漫性大B细胞淋巴瘤(1%病例部分表达);

⑥部分肝母细胞瘤、胰腺实性假乳头状肿瘤、甲状旁腺肿瘤、涎腺腺样囊性癌、恶性黑色素瘤等;

高达7%的病例Cyclin D1阴性，这些病例的确诊将取决于典型的形态学，以及表达CD5、Cyclin D2或Cyclin D3和SOX11。

SOX11是一种神经转录因子，在大多数MCL的细胞核中表达，包括母细胞型和多形性变异型及Cyclin D1 阴性的MCL;SOX11染色并不是完全特异性的，但也可发生在Burkitt淋巴瘤(25%)、淋巴母细胞淋巴瘤(100%)和T淋巴细胞白血病(66%)。

好医友提醒：增殖活性是MCL最重要的预后参数(通常建议仅在淋巴结活检中评估，至少计数5个高倍视野，排除残留的生发中心，增殖热点和增殖T细胞等因素)。