在我国，膀胱癌的新发患者数和死亡数均为泌尿系肿瘤第一位，且呈逐年上升趋势。

◎ 免疫疗法：打破膀胱癌治疗瓶颈

针对早期膀胱癌，经尿道膀胱电切术(TURBT)配合膀胱内灌注化疗或BCG治疗是主要的治疗方式。而局部晚期和转移性膀胱癌患者，则以铂基化疗为主，但治疗效果并不理想，癌症几乎总会迅速复发(有时数周或数月内便复发)，并呈侵袭性生长，5年存活率仅5%。

随着以PD-1/L1抑制剂为代表的免疫疗法的应用，膀胱癌治疗发生了重大改变，晚期膀胱癌患者得以延长生存期。

目前，美国FDA已批准5款针对膀胱癌的PD-1/PD-L1抑制剂：纳武利尤单抗(欧狄沃Opdivo，即O药)、帕博利珠单抗(可瑞达Keytruda，即K药)、度伐利尤单抗(英飞凡Imfinzi，即I药)、阿替利珠单抗(特善奇Tecentriq，即T药)、Avelumab(Bavencio)。据2020年美国临床肿瘤学会(ASCO)虚拟年会报道，在一项转移性膀胱癌临床试验中，接受Avelumab作为维持疗法的患者拥有“有史以来最长的生存期”。

◎ 晚期患者尝试免疫疗法，肿瘤竟“超进展”?

免疫疗法给越来越多的膀胱癌患者带来新希望，现年57岁的陈女士就是其中之一。

2年前，她被诊断出患有膀胱尿路上皮癌。在行经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)后，她又接受了8个月的卡介苗膀胱灌注治疗。然而，术后不到一年就发生了骨转移。2019年4月起，她先后做了10次姑息性放疗，6周期的化疗，但病情依然进展。

2020年3月，陈女士开始用一款国产PD-1抑制剂治疗。原本她抱持着很大希望，然而用药4周期后，她开始出现阴道不规则出血，查体发现宫颈、阴道肿块，活检证实为尿路上皮癌转移。而且，该免疫疗法还引发了“反应性毛细血管瘤”，该并发症可导致皮肤出血，她不得不停止免疫治疗。

这样的结果让陈女士备受打击：为什么用了这种最新的疗法，情况反倒更糟了?

◎ 中美远程会诊：剖析免疫治疗的真伪进展

为了解开心中的疑惑，同时明确后续治疗方案，通过院内好医友中美远程会诊平台，陈女士及其家人在主诊医生的陪同下，远程连线了美国肿瘤学家迈克尔·卡斯特罗(Michael Castro)博士。卡斯特罗博士在肿瘤前沿精准医疗方面造诣深厚，曾多年被美国权威机构评选为“美国顶级医生”。

针对肿瘤过度进展的问题，卡斯特罗博士作了如下分析：

肿瘤过度进展指的是：2个月内RECIST评估为进展，并且肿瘤倍增时间是开始免疫治疗前的肿瘤生长率(TGR)的两倍。

免疫治疗期间肿瘤过度进展最初是在一些病例报告中发现的，这些患者在开始免疫治疗后的几周到几个月内出现了肿瘤加速生长。随后，约有4%-15%的患者出现过度进展。

然而，免疫治疗过程中，有一个重大难题——“假性进展”，即肿瘤由于T细胞的侵袭先增大，而后开始对免疫疗法产生应答。这是免疫治疗的独特的现象，要求医生对诊断有绝对的把握，能够准确鉴别。

此外，免疫治疗反应的中位时间约为2.5个月，这意味着，有一半的患者将在2.5个月甚至更长的时间内出现疾病进展或完全无应答。此情况同样适用于陈女士。

在开始免疫治疗的两个月内，患者出现了阴道出血，引发了肿瘤过度进展的担忧，进而不得不终止治疗。然而，此时的病情发展可能并非是肿瘤超进展的表现。仅通过多次CT扫描，还无法清楚掌握肿瘤的生长速度。

CA19-9肿瘤标志物明确反映了疾病负荷，因此了解其是否升高、免疫治疗前几个月的升高率以及免疫治疗开始后其倍增时间的变化，将很有帮助。如果没有充分的影像学或血清学证据显示生长速度加倍，那么宫颈和阴道病灶很可能是在化疗期间出现的。因此，在这种情况下，才引发了对于过早终止免疫治疗的疑问。

虽然陈女士出现了疑似过度进展的临床迹象，但并没有具体的临床指征或分子检测证据支持培养抗肿瘤免疫能力的不可靠性。如果免疫治疗前后的影像结果或肿瘤标志物不能明确诊断，倾向于排除过度进展的诊断，利用有限的时间来进行免疫治疗，尽可能早地获得疗效，尽管在此期间也可能出现正常的肿瘤进展。

卡斯特罗博士建议使用其他PD-L1免疫治疗药物，如度伐利尤单抗或阿替利珠单抗进行二线免疫治疗，替换患者第一次使用的PD-1抑制剂。

卡斯特罗博士提醒：癌症患者接受免疫治疗时间如果不充分，就无法观察到疗效。通过免疫检查点抑制剂与放疗联合，或与其他已知的能增强免疫反应并改变肿瘤微环境(克服免疫逃逸机制)的药物联用，可以进一步增强疗效。

尽管疫情阴影犹在，但通过这次国际远程会诊，陈女士不用辗转求医便解开了心中的疑惑，并获得了中美专家联合为她制定的个性化治疗方案，对后续治疗也更有信心。

(注：好医友中美远程会诊案例的相关治疗建议，均为个案个例，不适用于该患者之外的其他人。所有的临床治疗务必遵循医师指导。)