当评估一个无控制的严重哮喘患者时，有必要区分由于次优治疗而无法控制或难以控制的哮喘与真正不受控制的严重哮喘。前者通常是由于治疗人员和患者层面的治疗不足造成的。严重哮喘专科诊所有助于评估和治疗导致哮喘控制不良的可治疗因素，并确定真正的严重哮喘。加强对哮喘患者的多学科治疗，并对其进行后续的多学科治疗。然而，在评估和纠正哮喘控制不良的常见原因之前，必须通过客观的措施(历史或重新检测未确定病例)充分确定哮喘诊断。

对严重哮喘患者的依从性进行首次评估。超过50%的哮喘患者对治疗的依从性不理想，强调了这第一步的重要性。其他导致哮喘控制不良的常见因素包括环境和职业暴露、吸烟和药物(如ß受体阻滞剂和非甾体抗炎药(NSAIDs))等，这些因素应在确定不受控制的严重哮喘诊断之前进行评估和纠正。相关的合并症也应得到适当的认识和处理(见下一节)。最后，应考虑并排除合并或类似哮喘的疾病，如嗜酸性肉芽肿伴多发性肺病(EGPA)、支气管肺曲菌病、支气管扩张症或慢性阻塞性肺疾病(COPD)。

严重哮喘的合并症

严重哮喘与疾病有关，这些疾病要么直接影响哮喘的控制，要么模仿哮喘的表现。正确的评估和处理这些情况对于改善患者的预后至关重要，并且应该在严重哮喘结束前进行。

鼻窦炎伴或不伴鼻息肉是与严重哮喘相关的最常见的共病，并具有频繁恶化的风险。其他相关的并存疾病包括胃食管反流病(GERD)、阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)、肥胖、焦虑/抑郁等精神病理学、呼吸功能障碍和通常不被识别的可诱导性喉梗阻(ILO，以前称为声带功能障碍)。对于大多数合并症，一项荟萃分析显示，系统地解决共病可以改善哮喘控制、生活质量和恶化率。

人们越来越感兴趣的病人同时表现出哮喘和COPD的特征，一个被设计为哮喘COPD重叠(ACO)的实体。这种疾病需要特别关注，因为患有ACO的患者发病率更高，预后较差，症状负担加重，生活质量下降，病情加重和住院率更高，死亡率更高。然而，呼吸学会制定的各种定义和专家的共识仍然没有明确定义。ACO的治疗目标和最佳治疗可能与单独的两种情况不同，但只有很少的数据可用。ACO已被系统地排除在大型哮喘和COPD临床试验之外，目前还没有专门研究ACO的治疗方法。

重症哮喘的表型和内型：治疗的靶点

哮喘是一种综合征性疾病，定义是异质性的。哮喘患者的临床表现、生理指标和治疗反应各不相同。为了将哮喘分为更同质的组，并根据个人需要量身定做治疗，通过表型鉴定疾病是必不可少的。对于严重的哮喘尤其如此，许多可用的治疗方法只对特定的亚群患者有益。

一个可观察的群体或个体的相互作用是由其个体或群体的共同特征所引起的。通过聚类分析在哮喘中发现了一些表型，这些表型最近与特定的分子途径有关。早发性过敏性哮喘、迟发性嗜酸性粒细胞性哮喘、运动性哮喘、肥胖相关性哮喘和中性粒细胞性哮喘是最常报告的表型。内型是指由不同的病理生理机制定义的表型内的亚型。它们涉及疾病的病因和病理生理学，是治疗的真正目标。我们对哮喘内因型的认识正在提高，但仍处于初级阶段。

随着用于治疗严重哮喘的新型生物制剂的开发，表型和内型分析已成为必需，因为它们针对特定的机制。为了帮助实现这一点，生物标志物已经被提出，尽管在这一研究领域还有很多工作要做。现在人们普遍认为，对于严重哮喘，有两种主要的气道炎症途径，即2型(T2)高和T2低。T2高信号通路导致T淋巴细胞活化为辅助性T细胞2，从而导致嗜酸性炎症。T2低炎症途径尚未明确定义，但中性粒细胞已受到牵连。在T2重度哮喘中，过敏性IgE相关的重度哮喘和嗜酸性粒细胞性哮喘是两个主要的实体，可分别采用抗IgE和抗IL5细胞因子进行特异性治疗。遗憾的是，对于如何治疗非T2型严重哮喘，仍有许多问题有待了解。

不过，好医友表示：随着哮喘知识和治疗的最新发展，在治疗哮喘患者时，预防和优化治疗应成为目标。目前正在对一种疾病作出反应，虽然很严重，但往往需要数年才能完全表达出来。及早采取行动避免重大临床疾病的发展可以防止相当大的发病率和成本。