打破多发性骨髓瘤的“达尔文模式“

　　以往多发性骨髓瘤（MM）治疗是指用抗肿瘤药物来减少肿瘤负荷，但这远远不够。随着对疾病认知的深入以及新药的使用，研究者将骨髓瘤治疗的目标描述为：控制多发性骨髓瘤的“达尔文模式（Darwinian nature）”。

　　所谓达尔文模式是指不断演变的骨髓瘤亚克隆变得越来越独立于骨髓环境，且对抗骨髓瘤治疗的耐药性越来越强。如何控制肿瘤的这种“进化”模式呢？

　　经过研究者的大量探索，持续治疗被认为不单可控制疾病症状，加深治疗反应，还能持续减小肿瘤负荷和抑制克隆演变，进而获得并尽可能长久地维持微小残留病阴性（MRDneg）。即可以让MM转化为慢性或“功能性治愈”的疾病，实现长期分子学缓解。

　　目前开展的临床研究中，持续治疗可以说是一个范畴，其包含的多种治疗方式不尽相同，例如有维持治疗（maintenance therapies），还有不同类型的连续治疗(continuoustherapies)。那持续治疗有哪些方式？其间又有何异同？

　　持续治疗不同治疗方式是如何定义的

　　持续治疗泛指相对于传统固定周期治疗将治疗时间延长的模式；通常情况下，是指同一诱导方案（或部分诱导治疗药物）的持续给药[3]。

　　理想的持续治疗药物或方案的主要特点为：有效，低毒，易于服用，甚至要价格可接受[1,2]。

　　持续治疗从概念上分为“维持治疗”和“连续治疗”。

　　在适合移植（TE）的MM患者中，持续治疗是指发生于干细胞移植后的，也称维持治疗。TE患者在移植后如果要加入强度大的巩固治疗，则先进行巩固治疗再进行维持治疗。在不适合移植（TNE）患者中，用于一线诱导治疗后的也称为维持治疗。

　　在不适合移植（TNE）患者中，持续治疗分为两种。一种是符合“持续”的真正含义，即延续治疗直至进展或不耐受；另一种是不太严格的“持续”，即延续治疗但时间仍是有限制的。这两个可以称为连续治疗。

　　各持续治疗方法间药物/方案有何区别

　　“维持治疗”常指在更强烈疗法（自体干细胞移植或双联、三联甚至四联诱导治疗）之后给予的单药或双联治疗，是长时间低强度的治疗。

　　“连续治疗”通常是指给予双联或三联方案治疗直至疾病进展。

　　表1 持续治疗中连续治疗与维持治疗的特征

　　各持续治疗方法所用药物的共性有哪些？

　　对于持续治疗的药物/方案，需满足的条件是：必须在很长一段时间内可耐受，没有累积或慢性毒性，对患者的生活质量没有不利影响，不影响复发时后续治疗的可行性或有效性，并且方便使用。详见表2。

　　表2 持续治疗的关键需求

　　关注获益，紧跟持续治疗趋势

　　对持续治疗的接受度是进行这一治疗的先决条件，包括患者年龄、社会状况和疾病的侵袭性等多种因素。通常罹患侵袭性疾病、具有良好社会关系的年轻患者更能承受持续治疗，老年患者的接受度有限。

　　抛开患者接受度，从近年来的研究来看，持续治疗对患者生存获益的证据越来越明确，了解和学习这种治疗趋势及理念是临床医生需要做到的。当然，例如持续治疗的最佳时间、给药剂量、MRD的评估、如何根据患者状况制定个体化方案等，也将是要进一步解决的问题。

　　好医友总结要点：

　　1、骨髓瘤治疗的目标是控制多发性骨髓瘤的“达尔文模式”

　　2、持续治疗包含维持治疗（maintenance therapies），以及不同类型的连续治疗(continuous therapies)，所用药物/方案的方法及用量不同

　　3、全口服治疗方案更能满足持续治疗药物/方案的要求